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DOSSIER : Prise en charge globale

Prise en charge globale de la polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde est un rhumatisme inflammatoire chronique entraînant une destruction progressive des articulations. Elle a des répercussions fonctionnelles (handicap physique), psychologiques, sociales et professionnelles.

Les manifestations initiales sont caractérisées par des douleurs au niveau des articulations, associées à un enraidissement matinal et un gonflement. L’évolution de cette affection se fait par poussées.(1)

Parcours de soins du patient atteint d’une polyarthrite rhumatoïde

Le médecin traitant coordonne le bilan initial en lien avec le rhumatologue. En fonction des atteintes, la prise en charge globale de la polyarthrite rhumatoïde fait intervenir diverses catégories de soignants, médecins (cardiologue, chirurgien orthopédiste, etc.) et aussi kinésithérapeute, pédicure-podologue, infirmier, ergothérapeute, etc. Selon les circonstances, d’autres professionnels de santé peuvent intervenir : médecin scolaire, médecin du travail, psychologue, psychiatre, etc.(2)

Prise en charge non médicamenteuse de la polyarthrite rhumatoïde

Dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), une prise en charge globale pluridisciplinaire est nécessaire. Les approches médicamenteuses, physiques, psychologiques et chirurgicales sont proposées de manière complémentaire(1). La prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde a pour objectifs de(2,3) :

  • Soulager la douleur, restaurer le fonctionnement des articulations et préserver la qualité de vie
  • Obtenir la rémission clinique de la maladie (absence d’inflammation et des douleurs qui en découlent)(4)
  • Prévenir les destructions articulaires et/ou stabiliser les lésions par le traitement de fond

Conseils diététiques et hygiène de vie

Les conseils hygiéno-diététiques sont les mesures à prendre au quotidien pour vivre au mieux avec sa polyarthrite rhumatoïde.

Conseils généraux :

Arrêter de fumer.
Une aide médicale au sevrage peut être proposée.5

A lire aussi : Arrêt du tabac et maladie inflammatoire

Manger équilibré (2,3,6,7)
Il existe très peu de preuves scientifiques de l’intérêt d’un régime alimentaire particulier dans la polyarthrite rhumatoïde. Un apport suffisant en oméga-3 contribue à diminuer les conséquences de l’inflammation, réduire le risque cardiovasculaire ou limiter la perte en protéines (fragilisation de la peau, fonte des muscles) et les modifications lipidiques (graisses) induites par la cortisone. Pour améliorer les apports en oméga-3, il importe d’adopter un régime alimentaire varié et équilibré.

A lire aussi : Polyarthrite rhumatoïde, quelle alimentation ?

Bouger plus.
Les conséquences majeures de la polyarthrite rhumatoïde sont douleurs et fatigue. L’activité physique peut sembler alors impossible, et la réaction première pourrait être de l’éviter. Pourtant, pratiquer une activité physique ou sportive non seulement n’est pas contre-indiqué dans la polyarthrite rhumatoïde, mais peut même être bénéfique(8). L’activité physique doit être :

  • Adaptée au stade de la maladie
  • Programmée et évaluée avec un rhumatologue
  • Surveillée et encadrée par un médecin et un kinésithérapeute

A lire aussi : Activité physique et polyarthrite rhumatoïde

Éducation 1,2,6

Être informé.
L’éducation thérapeutique permet de mieux vivre avec la maladie, en donnant les moyens de participer activement à sa prise en charge. Elle comprend une information sur :

• La maladie, ses conséquences et ses traitements

• La façon de faire face aux poussées

• L’hygiène de vie et l’organisation de la vie quotidienne

En aidant à prendre conscience des bénéfices du traitement, à reconnaître d’éventuels effets indésirables et en enseignant comment décrire au médecin l’évolution de la maladie, l’éducation thérapeutique participe à l’amélioration de la qualité de vie(1).

Traitements physiques(1,6)

Les traitements physiques font appel aux techniques de rééducation et de réadaptation : kinésithérapie, ergothérapie, pédicurie-podologie et appareillage. Leurs principaux objectifs sont :

  • La diminution de l’état douloureux
  • La prévention ou le traitement des déformations
  • L’entretien ou la récupération de la mobilité et de la stabilité des articulations
  • L’entretien des performances musculaires et de la capacité aérobie (la capacité de maintenir une certaine intensité d’exercice sur une période de temps prolongée)
  • L’adaptation fonctionnelle à l’évolution du handicap

Les techniques passives et actives de kinésithérapie sont utilisées pour la rééducation et la réadaptation. La balnéothérapie peut être proposée en complément de techniques de kinésithérapie.

L’ergothérapie permet d’enseigner des règles de protection des articulations (éducation aux bons gestes ou réduction des gestes sollicitant les articulations), de l’aménagement de l’environnement : accessibilité de la cuisine et des sanitaires, moyens de déplacement, au domicile et au niveau du poste de travail.

Les soins de pédicurie-podologie sont indiqués pour traiter les anomalies des ongles des pieds.

Dispositifs médicaux(1)

Les orthèses et semelles orthopédiques, les attelles, les chaussures orthopédiques, les aides techniques, les aides mécaniques (cannes, béquilles, déambulateur) seront utilisées dès que nécessaire.

Prise en charge psychologique(1)

Être soutenu.
La prise en charge médicale de tout patient atteint d’une polyarthrite rhumatoïde doit systématiquement prendre en compte le retentissement psychologique de la maladie. L’intervention d’un psychologue ou d’un psychiatre est une décision qui relève du patient, conseillé par le médecin traitant ou le spécialiste.

Accompagnement(1)

Être aidé.
La MDPH (Maison départementale des personnes handicapées) a pour mission d’informer, d’orienter, d’évaluer les besoins et si nécessaire d’ouvrir droit à des aides et prestations individualisées.

Une assistante sociale peut aider à faire les démarches. Le médecin du travail et le médecin scolaire sont également des acteurs-clés de l’accompagnement.

Il existe des associations de malades dédiées à la polyarthrite rhumatoïde qui peuvent aider par l’écoute, l’information et l’échange d’expérience avec d’autres personnes atteintes.1

A lire : Associations de patients et sociétés savantes sur les rhumatismes inflammatoires chroniques

Traitements médicamenteux de la polyarthrite rhumatoïde (1,5,6)

L’objectif principal du traitement de la polyarthrite rhumatoïde est de contrôler l’activité de la maladie et si possible d’induire la rémission (c’est-à-dire une atténuation ou une disparition momentanée des symptômes), de réduire la douleur, de prévenir et contrôler les destructions articulaires, de prévenir la perte de fonction dans les activités quotidiennes et au travail et d’optimiser la qualité de vie. Les médicaments actuels ne permettent pas d’en guérir. Il s’agit de médicaments luttant contre les douleurs et l’inflammation, associés à un traitement de fond.(1,9)

Traitement de fond de 1ère ligne

Traitement de fond de 1ere ligne de la polyarthrite rhumatoïde

Traitement de fond de 2ème ligne

Traitement de fond de 2eme ligne polyarthrite rhumatoïde

Changement de thérapie ciblée comme traitement de fond

Changement de thérapie coblée comme traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde

Un produit est dit immunosuppresseur lorsqu’il diminue les réactions de défense de l’organisme contre les « intrus » (virus, bactéries…).6,10,11

Les corticoïdes sont des molécules dérivées du cholestérol, ayant une activité anti-inflammatoire et immunosuppressive (diminution de l’activité du système de défense de l’organisme): ils réduisent l’inflammation.(11) Ils sont prescrits sous surveillance du régime alimentaire, de la pression artérielle, de la minéralisation osseuse (en raison du risque d’ostéoporose).(9)

Les traitements de fond sont des médicaments qui ont pour objectif de bloquer ou de ralentir l’évolution de la maladie. Il en existe plusieurs types, chacun présentant un mécanisme d’action différent, et se prennent au long cours. Les bénéfices ne se mesurent souvent qu’après quelques semaines. Si après trois à six mois de prise en charge on ne ressent aucune amélioration, le médecin proposera de réajuster le traitement.(10) Certains traitement de fond sont dits ciblés car agissant de façon spécifique sur les molécules impliquées dans l’inflammation, d’autres sont dits conventionnels. Pour ce qui est des traitements de fond ciblés, ils peuvent être synthétiques (issus de la chimie) ou biologiques (biomédicaments).(12)

Les biomédicaments, ou biothérapies, sont des traitements fabriqués par des organismes vivants comme des bactéries ou d’autres cellules.(11) Ces classes de traitement de fond issues de la biotechnologie luttent contre l’inflammation et bloquent l’apparition des dégâts articulaires en agissant sur le système immunitaire.(2)

Les anti-TNFα sont des biomédicaments qui bloquent l’action du TNFα, molécule inflammatoire produite en excès par l’organisme, et en partie responsable des lésions articulaires dans la polyarthrite rhumatoïde.(13)

Les anti-interleukines (anti IL-1, anti-IL6, anti-IL17) se lient à une molécule messagère du système immunitaire, l’interleukine-1, -6 ou -17. Les interleukines sont des molécules qui interviennent en effet dans l’inflammation et d’autres processus à l’origine des lésions de la polyarthrite rhumatoïde. Leur blocage permet de réduire l’activité du système immunitaire.(13)

Les anti-lymphocytes B ou T, bloquent ces deux acteurs principaux des réactions inflammatoires et auto-immunes. Les lymphocytes communiquent entre elles mais envoient et reçoivent également des signaux d’autres cellules.(14)

Les JAK inhibiteurs empêchent l’enzyme JAK d’agir (ou du moins diminuent son activité), et par conséquent, exercent une action anti-inflammatoire. L’enzyme JAK est une molécule dont le rôle est de faciliter une réaction chimique dans une cellule. On retrouve l’enzyme JAK à l’intérieur des cellules impliquées dans la réaction inflammatoire. Un JAK inhibiteur est un traitement de fond (synthétique), c’est-à-dire un traitement continu.(13,15)

Des interventions chirurgicales sont parfois nécessaires au cours de l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde, pour récupérer ou préserver l’usage d’une articulation ou pour supprimer la douleur.(1)

Sources :

1. HAS. Guide – Affection de longue durée. Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave. 2008

2. HAS . Guide – Affection de longue durée. La prise en charge de votre polyarthrite rhumatoïde – Vivre avec une polyarthrite rhumatoïde. 2008

3. Vidal Recos. http://www.vidal.fr/recommandations/1481/polyarthrite_rhumatoide/la_maladie/ – Mise à jour le 19/11/2019, consulté le 04/03/2020

4. Dictionnaire de français. Larousse. Consulté le 30/03/2020

5. Smolen JS et al. Rheumatoid arthritis. Nat. Rev. Dis. Primers 4, 18001 (2018)

6. HAS. Recommandations professionnelles. Argumentaire. Polyarthrite rhumatoïde : aspects thérapeutiques hors médicaments et chirurgie – aspects médico-sociaux et organisationnels. 2007

7. ANDAR. A table ! Plaisirs gourmands des polyarthritiques

8. ANDAR. Exercices physiques. www.polyarthrite-andar.com/Excercice-physique consulté le 04/03/2020

9. AMELI. Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/polyarthrite-rhumatoide/traitement. Consulté le 31/03/2020

10. ANDAR. Traitement de fond. www.polyarthrite-andar.com/Traitements-de-fonds consulté le 04/03/2020

11. INCa. Dictionnaire. Consulté 02/03/2020

12. Daien C et al. Actualisation des Recommandations de la Société française de rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde. Revue du rhumatisme. 2019;86 :8-24.

13. SFR Les traitements de fond des rhumatismes inflammatoires. https://public.larhumatologie.fr/les-traitements-de-fond-des-rhumatismes-inflammatoires. Consulté le 31/03/2020

14. Association Française des Polyarthritiques et des rhumatismes inflammatoires chroniques. Les traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde. http://af-polyarthrite.net/nl2/nl2lestraitements.html. Consulté le 06/04/2020

15. Che H, More J. Les inhibiteurs des kinases en rhumatologie. La Lettre du Rhumatologue 2014; n°404; 12-18

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